אשפוז חולה סיעודי- מי מסייע במימון?

הסיוע במימון האשפוז יכול להיות על ידי משרד הבריאות / משרד הרווחה / קופות החולים – השאלה היא מה מצבו של החולה.

חולה סיעודי הנזקק לאשפוז זכאי לקבלת סיוע במימון אשפוזו מרשויות המדינה – משרד הבריאות/ משרד הרווחה / קופות החולים וזאת בהתאם למצבו ולמוסד האשפוז המתאים לו. המסגרת המוסדית המתאימה נקבעת על פי מצבו התפקודי של האזרח הוותיק, כפי שמוגדר על-ידי אנשי המקצוע המתאימים.

נפרט בקצרה את המצבים השונים של חולים סיעודיים שנזקקים לאשפוז ואת הגורם המתאים שאחראי למימון מלא/חלקי של האשפוז:

למאמר בנושא זכויות חולה סיעודי שלא זקוק לאשפוז- (סיוע מהמוסד לביטוח לאומי) לחץ כאן.

א. אשפוז חולה סיעודי/ תשוש נפש- סיוע במימון האשפוז ניתן על ידי משרד הבריאות

• אדם במצב סיעודי או תשוש נפש שנזקק לאשפוז במוסד סיעודי – יכול לקבל סיוע במימון האשפוז הסעודי ממשרד הבריאות.

• אשפוז הסיעודי באמצעות משרד הבריאות עבור סיעודיים ותשושי נפש נקרא גם "אשפוז בקוד".
• מי זכאי? מי שעונה על ההגדרות של חולה סיעודי או תשוש נפש המתאים להשמה במוסד סיעודי לפי הגדרות האגף לגריאטריה במשרד הבריאות. האבחנה נקבעת על ידי מבחני התפקוד במסגרתם נבדק מצבו הרפואי של החולה.

מיהו סיעודי? קשיש הסובל מירידה קשה וקבועה בניידות, וקושי בתפקודי היומיום הבסיסיים.

מיהו "תשוש נפש"? קשיש הסובל מירידה משמעותית וקבועה בתפקודי המוח (מצב הקרוי ירידה קוגניטיבית, שיטיון או דמנציה) אשר מתבטאת בירידה בזיכרון, בהתמצאות, בשיפוט וכדומה, במידה כזו שהוא זקוק לעזרה מלאה בפעילויות היומיום.

• מוסד האשפוז המתאים: האשפוז המתאים לחולים המוגדרים סיעודיים או תשושי נפש, קיים במחלקות לסיעודיים או תשושי נפש בבתי חולים גריאטריים או מוסדות לאשפוז ברישוי משרד הבריאות.

• השתתפות עצמית– השירות כרוך בתשלום דמי השתתפות עצמית של המאושפז ובני משפחתו, לפי מבחני הכנסה ויכולת כלכלית. במסגרת מבחני הכנסה נבדקים נתונים כלכליים שונים של החולה ובן/בת הזוג וההכנסות השוטפות של ילדיו הבגירים.

• תקופת המימון של האשפוז נמשכת כל עוד מצבו של האדם נשאר סיעודי .

• קיימת גם אפשרות לקבלת סיוע על ידי משרד הבריאות במימון מכשירי שיקום, מכשירי ניידות, מכשירי הליכה ותותבי גפיים לנזקקים לכך.

• השלב הראשוני במסגרת תהליך האשפוז הסיעודי הוא פנייה ראשונית ללשכת הבריאות במקום מגוריו של החולה לצורך פתיחת "בקשה לאשפוז" סיעודי.

• ישנם מס' מצבים בהם אדם לא יהיה זכאי למימון האשפוז ע"י משרד הבריאות :

1. אדם במצב סיעודי מורכב.
2. אדם בתהליך שיקום (באשפוז או בקהילה)
3. אדם "תשוש" עפי הגדרת משרד הרווחה- כלומר בעל מוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סעודי, אשר מאושפז במוסד לתשושים.

פירוט על מצבים אלו בהמשך.

ב. אשפוז אדם המוגדר "תשוש" – סיוע במימון האשפוז ניתן ע"י משרד הרווחה

• במצב שאדם הוא בעל מוגבלות תפקודית קלה יותר מאדם סיעודי אשר מאושפז במוסד, הוא לא יהיה זכאי למימון האשפוז על ידי משרד הבריאות, אלא עשוי להיות זכאי לסיוע ממשרד הרווחה אם הוא מוגדר כאדם תשוש בהתאם להגדרה של משרד הרווחה.

• "תשוש"- זהו קשיש הסובל מירידה קלה עד בינונית בתפקודי היומיום הבסיסיים וזקוק לעזרה חלקית בפעולות אלה.

• מוסד האשפוז המתאים: מעונות לתשושים שנמצאים ברישוי ובפיקוח משרד הרווחה.

• הגוף המסייע במימון הוא משרד הרווחה, באמצעות הלשכות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות .
• השירות כרוך בתשלום דמי השתתפות עצמית של החולה ובני משפחתו.

ג. סיוע במימון אשפוז של אדם "סיעודי מורכב" – על ידי קופות החולים

• אדם המוגדר "במצב סיעודי מורכב" (חולה סיעודי עם מוגבלות תפקודית קשה ועם מורכבות רפואית (נתון לאחריות של קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי והיא האחראית למימון אשפוזו יחד עם השתתפות עצמית של החולה ומשפחתו.

• אשפוז חולה סיעודי מורכב, מתבצע במחלקות "סיעוד מורכב תומך" בבתי חולים גריאטריים ברישוי ובפיקוח משרד הבריאות.

• תקופת האשפוז– אין הגבלה על משך האשפוז. הקופה חייבת לכסות את העלויות כל עוד יש צורך רפואי.

• מימון אשפוז חולה במצב הנשמה ממושכת/כרונית– נעשה גם ע"י קופות החולים

הנשמה ממושכת היא מצבו של חולה שנקבע כי הוא נזקק להנשמה לאורך זמן, והוא מונשם דרך טרכיאוסטומיה (פיום הקנה), לאחר ששהה לפחות חודש בבית חולים כללי ולאחר שנעשו לפחות 3 ניסיונות לגמילה מההנשמה, אך הם לא צלחו.

ד. מימון אשפוז קשישים הנזקקים לשיקום רפואי באשפוז – על ידי קופות החולים

• הגדרה: מטופל שיקומי (הנזקק לשיקום רפואי) מוגדר כמטופל שתפקודו נפגע בעקבות מחלה ואשר צפוי לחזור באופן מלא או חלקי לתפקודו הקודם אם יטופל בשיקום רפואי במסגרת המתאימה. מצב זה עשוי להיות במקרים שונים למשל:

1. אירוע מוחי ופגיעות נוירולוגיות שונות
2. שברים ובעיות אורטופדיות אחרות
3. דלקות פרקים עם הפרעות תפקודיות
4. תחלואה קשה ו/או ממושכת (כגון דלקת ריאות חמורה, ניתוח גדול וכו') שגרמה לירידה תפקודית.

• אשפוז חולים אלו יהיה במחלקות ל"גריאטריה שיקומית" בבתי חולים גריאטריים ברישוי ובפיקוח משרד הבריאות או למחלקות לשיקום בבתי חולים שיקומיים.

• האשפוז הוא במימון קופת החולים ללא השתתפות עצמית.

במידה ויקירכם נמצא במצב סיעודי יתכן ומגיע לכם זכויות ממקורות נוספים לרבות מפוליסת ביטוח סיעודי במסגרת קופת החולים או פוליסה פרטית שהחולה הסיעודי רכש.

משרדנו מתמחה בתחום "תביעות סיעוד" למימוש זכויותיכם מול חברת הביטוח הסיעודי

אל תוותרו על זכויותיכם, צרו קשר להתייעצות!