תביעת סיעוד לחולי דמנציה ו"תשושי נפש"
נוכח העלייה המתמדת בתוחלת החיים אנשים רבים מגיעים לגילאים מבוגרים ובמקרים רבים אף מוצאים עצמם במצב סיעודי. בין כלל החולים הסיעודיים קיימים גם חולים הסובלים מדמנציה (שיטיון). זוהי אחת מבעיות בריאות הנפש העיקריות בעולם המערבי, שמופיעה בדרך כלל אצל זקנים. זוהי פגיעה מתמשכת בזיכרון, ביכולת השכלית ובאישיות, הגורמת לירידה בתפקוד.
מהי מחלת האלצהיימר?
אלצהיימר היא מחלה מקבוצת מחלות הדמנציה. היא הסיבה השכיחה ביותר לדמנציה (כ-70% מהמקרים). סובלים ממנה כ-100,000 אזרחים בישראל. מדובר במצב טרגי ייחודי שכן אדם הסובל ממחלה קוגניטיבית מעין זו, למעשה עשוי לעיתים לתפקד מבחינה פיסית ללא בעיות, קרי: מצליח לבצע את הפעולות היומיומיות, אבל בעיותיו התפקודיות נובעות מפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית. פגיעה קוגניטיבית עשויה לכלול ליקוי בשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, ולעיתים עד כדי מצבים חמורים בהם למשל הוא אינו מזהה את יקיריו או מצב בו קיים חשש שיצא לשוטט בחוץ ולא ימצא את דרכו חזרה ולכן במקרים כאלה יהיה זקוק להשגחה צמודה.
עלות הטיפול בחולה אלצהיימר
ההתמודדות הקשה עם המחלה באה לידי ביטוי לא רק בהיבט הנפשי והרגשי אלא גם ברמה הכלכלית. הוצאות הטיפול הינן גבוהות ומכבידות. כ-75% מהחולים הסיעודיים בישראל, וביניהם אלפי חולי אלצהיימר, מתגוררים בביתם. דהיינו, נטל הטיפול בבן המשפחה האהוב מונח על כתפיהם של בני הזוג והילדים. זהו נטל לא קל שעלותו הכספית מוערכת בכ-100,000 שקלים בשנה. לאור זאת, אנשים רבים מבטחים עצמם בביטוחים סיעודיים שמציעות חברות הביטוח וקופות החולים.
הכרה במצב "תשוש נפש" כמצב סיעודי המזכה בתגמולי ביטוח
על פי המוגדר בפוליסות ביטוח סיעודי, על מנת שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח , עליו להיות במצב סיעודי. מצב סיעודי מוגדר בשני אופנים: 1. מבחן פיזי תפקודי שנקרא גם מבחן ADL, שבוחן את יכולת המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות. 2. מבחן נפשי- מצב של "תשישות נפש" – זוהי הקטגוריה הרלוונטית עבור חולי אלצהיימר ומחלות דמנטיות אחרות.
כלומר, אדם המוגדר כ"תשוש נפש", ויש לו ביטוח סיעודי שרכש מאחת חברות הביטוח או מקופת חולים יהיה זכאי לקבל תגמולי סיעוד.
מיהו "תשוש נפש"?
לפי הגדרת מרבית הביטוחים , ההגדרה הרשמית של "תשישות נפש" היא : פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר או צורות דמנטיות שונות.
במילים פשוטות, זהו מצב בו המבוטח סובל מפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית אשר בעקבותיה דרושה למבוטח השגחה במרבית שעות ביממה. מצב זה כאמור יכול להיגרם כתוצאה ממחלות דמנטיות שונות לרבות אלצהיימר.
מבחן מיני מנטל לקביעת מצב סיעודי
אחד הכלים המרכזיים לאבחון "תשישות נפש" בקרב חולי דמנציה ואלצהיימר הינו מבחן המכונה "מיני מנטל", או בשמו המלא – Mini Mental State Examination.
זהו מבחן קצר המשמש רופאים ופסיכולוגים להערכת תפקודים שכליים וקוגנטיביים שונים .
למידע נוסף לגבי מבחן מיני מנטל לחץ כאן.
תביעת "תשוש נפש" מול חברת הביטוח הסיעודי- דעו את זכויותיכם!
אנשים רבים דואגים להבטיח לעצמם ביטוח סיעודי ומשלמים עליו במשך שנים, מתוך ציפייה כי בעת פקודה תעמוד לימינם חברת הביטוח, כך שהם לא יהפכו לנטל על משפחותיהם לכשיהפכו לסיעודיים. אולם, לדאבוננו הרב, למרות המבחנים הברורים, בפועל מבוטחים רבים הסובלים מתשישות נפשית, נתקלים בסירוב מצד חברות הביטוח לתשלום התגמולים להם הם זכאים, והם מאובחנים על-ידי מומחה מטעם חברת הביטוח ככאלה שאינם סובלים מתשישות נפש ללא כל הצדקה.
כאמור, פעמים רבות דחיית תביעת ביטוח סיעוד על ידי חברת הביטוח אינה מוצדקת ואין לה כל בסיס משפטי ולעתים אף נוגדת את תנאי פוליסת הביטוח. ולכן אין לקבל באופן אוטומטי דחייה מצד חברת הביטוח של תביעות סיעוד .
במידה ונדחתה תביעת ביטוח סיעוד שלכם או של יקיריכם, אל תאמרו נואש ופנו לקבלת ייעוץ משפטי ורפואי. קבלת סיוע מעורך דין מומחה ובקיא בתחום עשויה במקרים רבים להביא לשינוי החלטת חברת הביטוח. הסטטיסטיקה מראה ששליש מכלל תביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח, אך במקרים רבים בהם מבוטחים ערערו על כך והגישו תביעה לבית המשפט, תביעתם התקבלה ולחילופין הצליחו להגיע להסדר עם חברת הביטוח מחוץ לכותלי בית המשפט כך שבסופו של דבר קיבלו את תגמולי הביטוח להם זכאים.
