טיפים ועצות לבחירת עורך דין בתחום הביטוח הסיעודי
אנשים רבים דואגים להבטיח לעצמם ביטוח סיעודי ומשלמים עליו במשך שנים, מתוך ציפייה כי בעת פקודה תעמוד לימינם חברת הביטוח. למרבה הצער, בפועל מבוטחים רבים המצויים במצב סיעודי, נתקלים בסירוב מצד חברות הביטוח לתשלום התגמולים להם הם זכאים. חברות הביטוח נוקטות בשיטת המצליח כך שאת מרבית תביעות הסיעוד הן דוחות.
לפעמים ההתלבטות האם ולאיזה עורך דין לפנות, גורמת לרפיון ידיים ודחיה של הפניה. אולם, במקרה של תביעות סיעוד חשוב לפעול כמה שיותר מהר!
מבוטחים שלא ויתרו, פנו לעורך דין והגישו תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח, קיבלו בסופו של דבר את תגמולי הביטוח להם זכאים.
יחד עם זאת, חשוב מאוד לפנות לעורך דין מקצועי שמומחה בניהול תביעות סיעוד ובעל ניסיון בהגשת תביעות כנגד חברות הביטוח במקרים מסוג זה. זאת מאחר ויש חשיבות לאופן ההתנהלות מול חברות הביטוח אשר יכול להשפיע על התשובה אם תביעתכם בסופו של יום תתקבל או תדחה ע"י חברת הביטוח.
אז איך תבחר את עורך הדין המתאים עבורך?
- בחירת עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד
חשוב מאוד לבחור עורך דין שמתמחה בתביעות סיעוד ובכלל זה תביעות נגד המוסד לביטוח לאומי וגם תביעות כנגד חברות ביטוח במסגרת פוליסות ביטוח סיעודי .
יש לכך חשיבות רבה מאחר ולא לכל עורך דין שיציע לך את שירותיו יש ידע מספק וספציפי בתחום תביעות סיעוד. יש עורכי דין רבים שעוסקים במגוון רחב של תחומים ולכן יציעו לך את שירותיהם גם בתביעת סיעוד אך לא כולם מתמחים בניהול תביעות סיעוד.
חשוב לבחור עורך דין שבקיא בנושא, מכיר את החקיקה והפסיקה הרלוונטית בתחום, ומעודכן גם בשינויים ובעדכונים שעולים בחקיקה ובפסיקה הקיימת בכל יום.
כמו כן, חשוב להדגיש כי ההתנהלות מול חברת הביטוח היא בעלת משקל רב לגבי סיכויי ההצלחה העתידיים, והתנהלות שגויה עשויה לפגוע במבוטח בהמשך ולהביא לדחיית תביעתו. לכן, חשוב לבחור עורך דין בעל ניסיון וידע בתחום, שיודע כיצד להתמודד נכון מול חברות הביטוח ומול המוסד לביטוח לאומי לצורך מימוש זכאותו של מבוטח סיעודי לקבלת הזכויות שמגיעות לו לאור מצבו.
- אחת הדרכים לוודא כי עורך הדין אליו פנית הוא אכן עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, היא לשאול אותו מספר שאלות בתחום הביטוח הסיעודי וכך לבדוק עד כמה הוא בקיא בתחום.
להלן השאלות:
- מהם שני המבחנים שמוגדרים בפוליסות הביטוח הסיעודי , שעל פיהם אדם יוגדר כסיעודי?
- תשובה: קיימים שני מבחנים חלופיים:מבחן ADL- שבודק האם אדם זקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות.
- מבחן מיני מנטל- בודק הגדרת "תשישות נפש". – זהו המבחן הרלוונטי לחולי דמנציה ואלצהיימר בן היתר.
- מהו מבחן ה-ADL?
תשובה:
מבחן ה -ADL הוא מבחן תלות אשר נועד לאפיין מצב סיעודי. זהו מבחן שעיקרו הוא בדיקת תפקוד בשש פעולות חיים בסיסיות ויומיומיות: ניידות, אכילה ושתייה, קימה ושכיבה , לבישה והתפשטות , רחצה , שליטה על הסוגרים .
- על פי פוליסות הביטוח הסיעודי, כמה פעולות מתוך שש הפעולות הבסיסיות נדרש מבוטח להוכיח כדי שיחשב כסיעודי ?
תשובה:
אדם סיעודי שזכאי לתשלומי ביטוח או גמלה לא צריך להוכיח שהוא לא מסוגל לבצע לחלוטין את כל ששת הפעולות. לרוב, מדובר על אי ביצוע של 3 מתוך 6 הפעולות ובפוליסות מסויימות מספיק 2 מתוך 6 הפעולות כשאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים.
- מהו מצב של "תשישות נפש"?
תשובה:
זהו מצב בו המבוטח סובל מפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית אשר בעקבותיה דרושה למבוטח השגחה במרבית שעות ביממה. מצב זה כאמור יכול להיגרם כתוצאה ממחלות דמנטיות שונות לרבות אלצהיימר. אדם המוגדר כתשוש נפש יחשב לסיעודי.
- מהו מבחן "מיני מנטל", או בשמו המלא – Mini Mental State Examination?
תשובה:
זהו מבחן של שאלות ותרגילים המשמש רופאים ופסיכולוגים לאבחון ולהערכת פגיעות קוגנטיביות בין היתר עקב מצב של דמנציה ואלצהיימר. זהו אחד הכלים המרכזיים לאבחון "תשישות נפש" בקרב חולי דמנציה ואלצהיימר.
- "אבי חולה דמנציה ובדיקה שערכו לו קיבל ציון 15. מה זה אומר?"
תשובה:
הבדיקה שנערכה לו היא למעשה מבחן המיני מנטל עליו הסברנו לעיל. משמעות הציון 15 היא שקיימת פגיעה קוגניטיבית ברמה ניכרת ולאור זאת יחשב סיעודי ולפיכך הוא זכאי לתגמולי ביטוח מהביטוח הסיעודי שברשותו.
- חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שהגשתי. האם כדאי לי להגיש ערעור או לפנות לעו"ד?
תשובה:
לא מומלץ למבוטח שנדחתה תביעתו לפנות שוב לחברת הביטוח שכן מצב כזה פועל לטובת חברת הביטוח, כי הוא מאפשר לה להוסיף נימוקים נוספים לדחיית התביעה, דבר אשר יפגע במבוטח בהמשך במידה ויגיש תביעה בבית משפט ויקטין את סיכויי הצלחת התביעה.
במידה ועורך הדין אליו פנית ימליץ לך לפנות שוב לחברת הביטוח ולהגיש ערעור , ככל הנראה הוא אינו עורך דין מומחה בתביעות סיעוד.
- מומלץ לבדוק את אתר האינטרנט של משרד עורך הדין. באתר האינטרנט תוכל להתרשם מהמשרד, וגם לבחון את תחומי העיסוק בהם הוא מתמחה והאם הוא אכן מתמחה בתחום הביטוח הסיעודי.
- מומלץ גם לבדוק האם משרד עורכי הדין אליו פנית מייצג גם חברות ביטוח בנוסף למבוטחים סיעודיים או רק מבוטחים. משרד שמייצג גם מבוטחים וגם חברות הביטוח עלול לעיתים להיקלע למצב של ניגוד עניינים שכן עליו לשרת אינטרסים גם של חברות הביטוח . רצוי לבחור משרד עורך דין שמייצג רק מבוטחים.
- יש לבדוק מה הוותק המקצועי שיש לעורך הדין בתחום תביעות הסיעוד שכן כמו שכבר ציינו, הידע והניסיון של עורך הדין הם חשובים להצלחת התביעה.
- מומלץ לקבוע פגישת ייעוץ עם עורך הדין שאתה מעוניין שייצג אותך בתביעה. כך תוכל להתרשם באופן בלתי אמצעי ממנו, ומרמת המקצועיות שלו ומרמת הבקיאות והידע שיש לו בתחום הביטוח הסיעודי.
- גם בטרם נפגשת אתו, תוכל להתרשם ממנו דרך שיחת טלפון עמו. עליך לבחון האם השיחה היא נעימה? האם הוא עונה על כל שאלותיך? האם הוא מפגין ידע ומקצועיות בתחום תביעות הסיעוד? האם הוא סבלני?
- רבים חוששים לפנות לעורך דין לעיתים ממחשבה שגויה כי ייצוג על ידי עורך הדין ידרוש הוצאות כספיות שאין כרגע באפשרות החולה הסיעודי ומשפחתו להשיג, אולם חשוב לדעת כי לרוב עלות הייצוג תהיה רק עם הצלחת התביעה.
- יש גם רבים שנמנעים מלפנות לעורך דין מתוך חשש להגיע להליך משפטי ולהגיש תביעה לבית המשפט. אולם, חשוב לנו להדגיש כי אין סיבה לחשוש מהגשת תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח במקרים המתאימים. ברוב המקרים בהם מבוטחים תבעו את חברת הביטוח, בית המשפט פסק לטובתם וחייב את חברת הביטוח לשלם להם את תגמולי הביטוח. יחד עם זאת כאמור, חשוב לעשות זאת באמצעות עורך דין שמומחה בניהול תביעות סיעוד ובעל ניסיון בהגשת תביעות כנגד חברות הביטוח במקרים מסוג זה.
לסיכום, חשוב שלא תוותרו גם אם תביעת הסיעוד שהגשתם לחברת הביטוח נדחתה. קבלת סיוע מעורך דין מומחה ובקיא בתחום עשויה במקרים רבים להביא לשינוי החלטת חברת הביטוח.
במידה והנכם מעוניינים בקבלת ייעוץ משפטי, עזרה ומידע נוסף בנושא תביעות ביטוח סיעודי , תוכלו לפנות אלינו בכל עת בטלפון או במייל, ואנו נשמח לסייע לכם.
אל תוותרו על זכויותיכם!
