פוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים כללית

קופת חולים כללית

שירותי בריאות כללית – פוליסת ביטוח סיעודי "סיעודי מושלם פלוס" בחברת הביטוח הראל(ניהול הפוליסות הועבר בתאריך 1.1.2016 מחברת הביטוח דקלה לחברת הביטוח הראל):

• מבוטח זכאי לתגמולי הביטוח עם קרות "מקרה הביטוח".
• הגדרת "מקרה ביטוח" לפי הפוליסה: כאשר המבוטח מוגדר במצב סיעודי. להסבר מהו מצב סיעודי לחץ כאן.
• תקופת המתנה:

אם מקרה ביטוח אירע החל מ 1.1.15 – ועד 31.12.16 – תקופת המתנה של 60 יום עד שיתחיל המבוטח לקבל תגמולים.

• אופן התשלום:
• מבוטח מאושפז במוסד סיעודי – התשלום הוא מסוג שיפוי (החזר הוצאות). שיפוי נועד לפצות בגין ההוצאות שהוצאו בפועל.

(לפי סעיף 5.1 לפוליסה המבוטח יקבל תגמולי ביטוח חודשיים בשיעור של 80% מההוצאות הסיעודיות שהוצאו בפועל לאישפוז. אך לא יותר מסכום הביטוח המרבי על פי הטבלה בסעיף 4.1 לפוליסה המפורטת להלן).

• מבוטח הנמצא בביתו – התשלום מסוג פיצוי. תגמולי הביטוח יינתנו על פי הסכומים המצוינים בטבלה להלן.

(לפי סעיף 5.2 לפוליסה המבוטח יקבל תגמולי ביטוח חודשיים קבועים בסכום השווה לסכום הביטוח הנקוב על פי גיל כניסתו לביטוח בהתאם לטבלה בסעיף 4.1 המפורטת להלן).

• גובה תגמולי הביטוח לחודש: תלוי במקום שהייתו של המבוטח- בבית / במוסד סיעודי ונקבע על פי גיל ההצטרפות לביטוח, המבוטח יקבל את התגמולים צמודים למדד בהתאם לתנאי הפוליסה.

• שעות מטפל: אין
• חריגים: המקרים שלהלן מוחרגים מהפוליסה, כך שאם הם מתקיימים, חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח:

1. פטור ממצב רפואי קודם (סעיף 8 לפוליסה) :

הביטוח לא יכסה מקרה ביטוח הנובע במישרין או בעקיפין ממצב רפואי קודם (שהוצהר עליו טרם ההצטרפות). תוקפו של סעיף זה יהיה כדלקמן:

במידה וגיל הכניסה של המבוטח הוא פחות מ-65 שנים- לתקופה שלא תעלה על שנה מתחילת תקופת הביטוח.

במידה וגיל הכניסה של המבוטח הוא 65 שנים או יותר- לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.

2. סייגים מיוחדים (סעיף 9 לפוליסה):
3. מקרה הביטוח אירע בשתי שנות חייו הראשונות של המבוטח.
4. מקרה הביטוח נגרם כתוצאה ממום מולד או מחלה עקב סיבות תורשתיות או אחרות ולרבות מום או נזק שנגרם עקב ההיריון או הלידה ובלבד שהוא נקבע באבחנה רפואית מתועדת בשתי שנות חייו הראשונות של המבוטח.
5. מקרה הביטוח אירע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח.
6. מקרה הביטוח נגרם עקב אי שפיות, ניסיון התאבדות, פגיעה עצמית מכוונת, אלכוהוליזם, שימוש בסמים או התמכרות אליהם, למעט שימוש בסמים שנעשה על פי הוראות רופא שלא לצורך גמילה.
7. מקרה הביטוח אירע במישרין או בעקיפין כתוצאה ממחלת המבוטח בסינדרום הידוע ככשל חיסוני נרכש (איידס).
8. מקרה הביטוח נגרם מביקוע גרעיני או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי או פעולה מלחמתית או פעולה צבאית או פעולת טרור.
9. מקרה הביטוח נגרם מתאונת דרכים ו/או תאונת עבודה ו/או שירות צבאי פעיל (מילואים, סדיר או קבע).

• קיזוז תגמולים: רק במידה ותגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי ( זהו כאמור במקרה של מבוטח מאושפז במוסד סיעודי), אז חברת הביטוח יכולה לקזז מהתגמולים שהיא משלמת, את שיעור התגמולים שהתקבלו ממקורות אחרים.

• תקופת תשלום תגמולי הביטוח: שש שנים – 72 חודשים. במהלך שש השנים מופחת גובה תגמולי הביטוח לחודש (ראה בטבלה לעיל).

במקרים רבים חברת הביטוח דוחה מבוטח הזכאי לתגמולי ביטוח בטענות שאינן מוצדקות ו/או טוענת לקיום חריג בפוליסה כאשר אין מקום לקיומו.

במידה ויקירכם נמצא במצב סיעודי מומלץ להתייעץ עם עו"ד מומחה בתחום הסיעוד!

אל תוותרו על זכויותיכם, צרו קשר להתייעצות!