פוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים מאוחדת
קופת חולים מאוחדת – הפניקס
פוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים מאוחדת- באמצעות חברת הביטוח הפניקס
- מבוטח זכאי לתגמולי הביטוח עם קרות "מקרה הביטוח".
- הגדרת "מקרה ביטוח" לפי הפוליסה: מקרה ביטוח מתקיים כאשר המבוטח מוגדר במצב סיעודי. להסבר מהו מצב סיעודי לחץ כאן.
- תקופת המתנה: 30 יום.
(תקופת המתנה- תקופה רצופה המתחילה מיום מקרה הביטוח ובגינה אין המבוטח זכאי לפיצוי או שיפוי אלא רק בסיומה).
- אופן התשלום – שיפוי/פיצוי:
- מבוטח השוהה במוסד סיעודי – תשלום מסוג שיפוי (החזר הוצאות) עד תקרת גובה התגמול החודשי כפי שמפורט בטבלה להלן.
- מבוטח השוהה בביתו-
- זכאי לקבלת שירותי סיעוד ו/או השגחה ממטפל סיעודי זר במשך 24 שעות ביממה, שישה ימים בשבוע, או
- קבלת מטפל ישראלי בהיקף של 36 שעות שבועיות, או
- קבלת פיצוי חודשי – תגמול חודשי קבוע.
- תקופת תשלום תגמולי הביטוח: עד לתקרה של 5 שנים (60 חודשים).
- גובה תגמולי הביטוח לחודש:
- למבוטח מאושפז במוסד סיעודי: תשלום מסוג שיפוי על הוצאות אשפוזו.
בטבלה שלהלן ניתן לראות את תקרת גובה התגמול הסיעודי בגינה ישופה המבוטח על ידי החברה במהלך 36 החודשים הראשונים (3 שנים) .
תקרת התגמול החודשי נקבעת בהתאם לגיל המבוטח במועד הצטרפותו לפוליסה זו.
| הגיל המחושב | גובה תקרת השיפוי החודשי במהלך 36 החודשים הראשונים . |
| עד 50 | 8440 ₪ |
| 51-65 | 7840 ₪ |
| מ-66 ומעלה | 5425 ₪ |
*הסכומים מעודכנים ליום 1.2.14.
* בשנה הרביעית והחמישית מצטמצם גובה הסכום, כך שהמבוטח ישופה עד לתקרה של 60% מן הסכומים המצוינים בטבלה.
- למבוטח השוהה בביתו: פיצוי כספי או הספקת שירות סיעוד ביתי.
- פיצוי כספי:
| הגיל המחושב | גובה תקרת הפיצוי החודשי במהלך 36 החודשים הראשונים . |
| עד 50 | 6030 ₪ |
| 51-65 | 5425 ₪ |
| מ-66 ומעלה | 3620 ₪ |
*הסכומים מעודכנים להיום 1.2.14.
*בשנה הרביעית והחמישית מצטמצם גובה הסכום, עד לתקרת גמול חודשית של 60% מן הסכומים המצוינים בטבלה.
- הספקת שירות סיעוד ביתי:
| שנים 4-5 | שנים 1-3 | אפשרות |
| 21 שעות שבועיות | 36 שעות שבועיות | מטפל ישראלי |
| כמו ב-3 השנים הראשונות, בתוספת השתתפות עצמית בסך 2,170 ₪ לחודש. | שישה ימים בשבוע – 24 שעות ביממה. יום שביעי – ארבע שעות עם מטפל חלופי | מטפל זר |
*הסכומים צמודים למדד שפורסם בתאריך 1.2.14.
- חריגים לפוליסה:
המקרים שלהלן מוחרגים מהפוליסה, כך שאם הם מתקיימים, חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח:
- מקרה הביטוח אירע לתינוק, עד גיל 12 חודשים.
- מקרה הביטוח אירע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח.
- השתתפות בפעילות בלתי חוקית
- שכרות כרונית או שימוש בסמים, שלא על פי מרשם רופא.
- שירות בצבא או בגוף בטחוני אחר, או השתתפות בפעילות ביטחונית כל שהיא, לרבות פעילות, צבאית, משטרתית, מלחמתית, מרד, פעולות איבה, פעולות על רקע לאומני, מהומות, שביתה, ולרבות בעת שהמבוטח השתתף באופן פסיבי בכל אחד מאירועים אלה.
- טיסה בכל כלי טייס, למעט כנוסע מן המניין בטיסה אזרחית מסחרית בכלי טיס אזרחי.
- תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס) או כל מחלה או תסמונת דומה.
- תאונת דרכים. המונח "תאונת דרכים" יפורש בהתאם לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, או כל חוק אחר שיבוא במקומו.
- ביקוע או היתוך גרעיני, זיהום רדיואקטיבי.
- כל מום מולד, עקב סיבות תורשתיות או אחרות, ולרבות מום שנגרם עקב ההריון או הלידה שבהם נולד המבוטח, ובלבד שהוא התגלה בתוך 12 חודשים מן הלידה.
- סייג בשל מצב רפואי קודם – מצב רפואי שאובחן במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח. (הערה: מצב רפואי קודם שהוצהר עליו עם ההצטרפות)
- למבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח פחות מ-65 שנים- החריג יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח.
- למבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא 65 שנים ויותר – החריג יהיה תקף עד לחצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
- קיזוז תגמולים:
- לא יקוזז מהתגמולים שיינתנו כל תגמול סיעודי או שירות סיעודי נוסף שניתן ע"י המדינה, לרבות מכח חוק הביטוח הלאומי.
- במקרה של חבות צד שלישי אחר כלפי המבוטח –תגמול מסוג שיפוי (ניתן למבוטח המאושפז במוסד סיעודי) – יקוזז כך שסך השיפוי לא יעלה על סכום הוצאות המבוטח בפועל.
במקרים רבים חברת הביטוח דוחה מבוטח הזכאי לתגמולי ביטוח בטענות שאינן מוצדקות ו/או טוענת לקיום חריג בפוליסה כאשר אין מקום לקיומו.
במידה ויקירכם נמצא במצב סיעודי מומלץ להתייעץ עם עו"ד מומחה בתחום הסיעוד!
אל תוותרו על זכויותיכם, צרו קשר להתייעצות!
