פוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים מכבי

פוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים מכבי- באמצעות חברת הביטוח כלל

• מבוטח זכאי לתגמולי הביטוח עם קרות "מקרה הביטוח".
• הגדרת "מקרה ביטוח" לפי הפוליסה: מקרה ביטוח מתקיים כאשר המבוטח מוגדר במצב סיעודי. להסבר מהו מצב סיעודי לחץ כאן.
• תקופת המתנה: 30 יום

(תקופת המתנה- תקופה רצופה המתחילה מיום מקרה הביטוח ובגינה אין המבוטח זכאי לפיצוי או שיפוי אלא רק בסיומה).

• אופן התשלום – שיפוי/פיצוי:
  • מבוטח השוהה בביתו-
  • קבלת שירות סיעוד ביתי באמצעות חברות סיעוד, או
  • פיצוי על ידי תגמול סיעודי חודשי קבוע להעסקת עובד זר, או
  • פיצוי על ידי תגמול סיעודי חודשי קבוע.
• מבוטח השוהה במוסד סיעודי – תגמול מסוג שיפוי (החזר הוצאות). מכסה את הוצאות האשפוז.

• תקופת תשלום תגמולי הביטוח – עד לתקרה של 5 שנים (60 חודשים).

• גובה תגמולי הביטוח לחודש :
  • מבוטח השוהה בביתו:

מסלול ביטוחי	סיעודי כסף	סיעודי זהב
מטפל ישראלי באמצעות חברת סיעוד	25 שעות שבועיות	36 שעות שבועיות
פיצוי על ידי תגמול חודשי למעסיק מטפל זר	3,964 ₪ לחודש	5,097 ₪ לחודש
פיצוי על ידי תגמול חודשי קבוע	3,398 ₪ לחודש	4,530 ₪ לחודש

 

• מבוטח המאושפז במוסד סיעודי:

מסלול ביטוחי	סיעודי כסף	סיעודי זהב
אשפוז סיעודי	השתתפות ב-40% מהוצאות האשפוז הסיעודי. תקרת ההשתתפות – 5,663 ₪ בחודש	השתתפות ב-80% מהוצאות האשפוז הסיעודי. תקרת ההשתתפות – 11,326 ₪ בחודש

*התעריפים מעודכנים לינואר 2016.

• חריגים:

המקרים שלהלן מוחרגים מהפוליסה, כך שאם הם מתקיימים, חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח:

• מקרה הביטוח אירע לילד שטרם מלאו לו 12 חודשים.
• מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח.
• השתתפות בפעילות בלתי חוקית.
• שכרות כרונית או שימוש בסמים, שלא על פי מרשם רופא.
• שירות של החבר המבוטח בצבא או בגוף בטחוני אחר, או השתתפות בפעילות ביטחונית כל שהיא, לרבות פעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, מרד, פעולות איבה, פעולות על רקע לאומני, מהומות, שביתה, ולרבות השתתפות פסיבית באירועים אלה.
• טיסה בכל כלי טייס, למעט כנוסע מן המניין בטיסה אזרחית מסחרית או בטיסה פרטית בכלי טיס אזרחי המאושרת על ידי הרשויות המוסמכות .
• תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) או כל מחלה או תסמונת דומה.
• תאונת דרכים.
• ביקוע או היתוך גרעיני, זיהום רדיואקטיבי.
• מום מולד או מחלה תורשתית או אחרת, ולרבות מום או נזק שנגרם עקב ההיריון או הלידה שבהם נולד החבר המבוטח, ובלבד שנקבע באבחנה רפואית מתועדת בתוך 12 חודשים מיום לידתו.

• חריג בשל מצב רפואי קודם– מצב שאובחן במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח:

למבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח פחות מ-65 שנים- החריג יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח.

למבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא 65 שנים ויותר – החריג יהיה

תקף עד לחצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.

• קיזוז תגמולים :
• אין קיזוז בגין כל תגמול סיעודי או שירות סיעודי שניתן ע"י המדינה, לרבות מכח חוק הביטוח הלאומי.
• במידה וניתן למבוטח תגמול על ידי מקורות אחרים – במקרה של תגמול מסוג שיפוי (במקרה של מבוטח המאושפז במוסד סיעודי) – יקוזז התגמול כך שסך השיפוי לא יעלה על סכום הוצאותיו בפועל.

במקרים רבים חברת הביטוח דוחה מבוטח הזכאי לתגמולי ביטוח בטענות שאינן מוצדקות ו/או טוענת לקיום חריג בפוליסה כאשר אין מקום לקיומו.

במידה ויקירכם נמצא במצב סיעודי מומלץ להתייעץ עם עו"ד מומחה בתחום הסיעוד!

אל תוותרו על זכויותיכם, צרו קשר להתייעצות!