שיטת המצליח של חברות הביטוח
קרה הדבר, ולמרבה הצער אתם או קרוביכם הפכתם סיעודיים. בין אם זו תוצאה של הגיל, מחלה או אפילו אירוע תאונתי, אתם או הקרוב לכם זקוקים לעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היומיום ואינכם יכולים לתפקד באופן עצמאי.
פוליסת הביטוח הסיעודי שרכשתם ליום סגריר נראית כפתרון מצוין ואתם פונים במכתב לחברת הביטוח ואף מצרפים לו את כל המסמכים הרפואיים שברשותכם שמוכיחים כי מצבכם אכן סיעודי, וכל זאת כדי לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי להם אתם זקוקים כדי להתקיים בכבוד.
בשלב הבא מגיע אליכם רופא מטעם חברת הביטוח אשר בודק את המבוטח ובהתאם לכך כותב חוות דעת בנוגע למצבו.
ואולם, על אף הממצאים הרפואיים הברורים שמתועדים במסמכים שברשותכם, אתם נדהמים לגלות שהרופא הבודק קבע כי המבוטח מסוגל לתפקד באופן עצמאי או כמעט עצמאי ועל סמך חוות דעתו חברת הביטוח מחליטה לדחות את תביעתכם.
אתם מקבלים מחברת הביטוח מכתב דחייה לקוני שלא משתמע לשתי פנים המודיע כי מצב המבוטח אינו עומד בקריטריונים של הפוליסה ולכן אינכם זכאים לתגמולי הביטוח:
"אנו מבקשים לעדכנך כי לאחר בדיקת כל המידע והמסמכים הנדרשים, אנו נאלצים לדחות את תביעתך לתגמולי סיעוד שהוגשה במסגרת הפוליסה שבסימוכין. מעיון במסמכים שהתקבלו בחברתנו ביום X והערכה התפקודית והקוגניטיבית שנערכו לך ביום Y עולה כי אינך עונה על הגדרת הפוליסה ולפיכך אינך מוגדר במצב סיעודי…".
בטוחים בצדקתכם ומשוכנעים כי חלה טעות, אתם מחליטים לשלוח ערעור לחברת הביטוח מתוך אמונה כי הדבר יביא לתיקון הטעות וכי הפעם חברת הביטוח תכיר בזכאות לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לכם. אתם מכינים מכתב ערעור מפורט ומנומק לחברת הביטוח ושולחים אותו בציפייה דרוכה לאישור הגימלה.
לאחר המתנה נוספת מתקבלת ההחלטה בדבר הערעור. למרבה הצער אתם מגלים כי מאמציכם עלו בתוהו ושוב מתקבלת תשובה לקונית וממוחזרת המודיעה כי "דחיית התביעה נותרה בעינה". הפעם רק נוספו למכתב הדחייה נימוקים נוספים גם הם חסרי כל בסיס בין השאר נימוק לפיו כבר בעת הצטרפות המבוטח לפוליסה המבוטח היה סיעודי, ולחילופין נימוק שלפיו בעת ההצטרפות לא גילה המבוטח את מלוא מצבו הרפואי ובכך הפר את חובת הגילוי וכהנה וכהנה.
אתם חשים מתוסכלים ומיואשים ומרגישים שה"קרב" מול חברת הביטוח כבר אבוד.
אתם בטוחים בצדקתכם ויודעים שכל השנים שילמתם לחברת הביטוח בדיוק בשביל הרגע הזה בו תזדקקו לאותם תגמולים כדי לממן את אותה עזרה הכרחית לאור המצב הסיעודי, ואולם למרות זאת בצער רב אתם מחליטים לוותר, ולהפסיק להילחם על התגמולים שמגיעים לכם לאחר שהתחוור לכם כי כל המכתבים ששלחתם לא זכו לאוזן קשבת ונדחו בזה אחר זה. במלחמת ההתשה הזאת נתתם לחברת הביטוח לנצח.
התסריט הזה נשמע עצוב, מתסכל ולא מציאותי אבל לצערנו הוא משקף את המציאות של חולים סיעודיים רבים, גם כאלה המצויים במצב סיעודי קשה, אשר נתקלים בדחייה מצד חברות הביטוח. כל ניסיונותיהם לערער על החלטת חברת הביטוח נכשלים בזה אחר זה ואתם מוצאים את עצמם מול שוקת שבורה. מיואשים ומתוסכלים אתם מחליטים לוותר. אתם נותרים ללא כל פיצוי או שיפוי להוצאות האשפוז הסיעודי, ונאלצים בלית ברירה להמשיך להיתמך על בני משפחה וזאת למרות שבמשך שנים רבות שילמתם דמי ביטוח והסתמכתם כי בעת הצורך אותו הכיסוי הביטוחי שהובטח לכם בפוליסה יעמוד לרשותם.
אז מה לעשות אם גם אתם נתקלתם במצב זהה?
גם אם דרישתכם לקבלת התגמולים נדחתה אל תתייאשו ובעיקר- אל תוותרו על זכויותיכם!
זכרו כי המאבק הוא עבורכם או עבור בן משפחה אהוב שזקוק לכם כעת יותר מכל ועל כן חשוב שלא תקבלו את דחיית התביעה כסוף פסוק. מדובר בסכומי כסף נכבדים שיכולים להגיע לאלפי שקלים בחודש ומהווים סכום משמעותי למבוטח ולמשפחתו. יחד עם זאת התנהלות מול חברות הביטוח ללא ייעוץ משפטי גם הוא איננו מומלץ ועשוי לפגוע בסיכויי הצלחה.
לקריאת המאמר האם כדאי לערער על החלטת חברת הביטוח בתביעות סיעוד?
חשוב לדעת שיש כלים לפעול מול חברות הביטוח. במהלך השנים התקבלו מספר החלטות המעוגנות בחקיקה ובפסיקה שנועדו להגן על זכויות המבוטחים הסיעודיים. לכן מומלץ כי תפנו לקבלת ייעוץ משפטי בנושא עם עורך דין מומחה בתחום הביטוח הסיעודי שיוכל לסייע לכם לקבל את המגיע לכם.
לקריאת המאמר: כיצד לבחור עורך דין בתחום הביטוח הסיעודי
קבלת סיוע מעורך דין מומחה ובקיא בתחום עשויה במקרים רבים להביא לשינוי החלטת חברת הביטוח. אין לחשוש גם מהגשת תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח במקרים המתאימים. במידה והנכם זכאים בית המשפט יפסוק לטובת המבוטח ויחייב את חברת הביטוח לשלם לו את תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.
במידה והנכם מעוניינים בקבלת ייעוץ משפטי, עזרה ומידע נוסף בנושא תביעות ביטוח סיעודי, תוכלו לפנות אלינו בכל עת בטלפון או במייל, ואנו נשמח לסייע לכם.
אל תוותרו על זכויותיכם!
