תביעת ביטוח סיעוד במקרה של אלצהיימר
האם גם חולה אלצהיימר זכאי לגמלה מביטוח סיעודי? מה צריך להוכיח לזכאות? מהו מבחן מיני מנטל?
אלצהיימר היא מחלה מקבוצת מחלות הדמנציה אשר סובלים ממנה כ-100,000 אזרחים בישראל. ההתמודדות הקשה עם המחלה באה לידי ביטוי לא רק בהיבט הנפשי והרגשי אלא גם ברמה הכלכלית. כ-75% מהחולים הסיעודיים בישראל, וביניהם אלפי חולי אלצהיימר, מתגוררים בביתם. דהיינו, נטל הטיפול בבן המשפחה האהוב מונח על כתפיהם של בני הזוג והילדים. זהו נטל לא קל שעלותו הכספית מוערכת בכ-100,000 שקלים בשנה.
הבשורות הטובות הן שרבים מאזרחי ישראל מבוטחים בביטוחים סיעודיים. בין אם במסגרת קופות החולים ובין אם באופן פרטי (או במקביל). כמו כן, חולי אלצהיימר זכאים לתשלומים וסיוע מגופים נוספים כמו המוסד לביטוח לאומי, משרד הרווחה ומשרד הבריאות.
הבעיה מתחילה כשהמבוטחים מעוניינים לממש את זכויותיהם. לא אחת, מתבררת להם תמונה עגומה של חברת ביטוח שעושה הכל בכדי להתחמק מתשלום. כן, "שיטת מצליח" במובן הקלאסי של המונח. על פי נתוני אגף הביטוח במשרד האוצר, כמעט 4 מכל 10 תביעות סיעוד שמוגשות כנגד חברות הביטוח בישראל נדחות או מבוטלות. אז איך נופלים בצד הנכון של הסטטיסטיקה? לא מוותרים ופועלים נכון כבר מהרגע הראשון. זוכרים כל הזמן שהמאבק הוא עבור בן משפחה אהוב שזקוק לכם כעת יותר מכל.
הגדרת מצב סיעודי בהגשת תביעת סיעוד בגין אלצהיימר
- תביעת סיעוד דורשת הכרה בכך שאירע "מקרה ביטוח". בפוליסת ביטוח סיעודי, מדובר על מצב סיעודי שמוגדר בשני אופנים:
- מבחן ADL שבוחן את יכולותיו של המבוטח לפי ביצוע (או יותר נכון, אי-ביצוע) פעולות יומיומיות כמו אכילה/שתייה, עמידה/שכיבה, ניידות, לבישה/התפשטות, רחצה ושליטה על הסוגרים.
• תשישות נפש – המבוטח סובל ממחלה קוגניטיבית שהופכת אותו לתשוש נפש אשר זקוק לעזרה וטיפול.
כאשר תביעת סיעוד מוגשת בגין אלצהיימר, הדרך השנייה של הכרה מכוח "תשישות נפש" היא הרלבנטית. ההגדרה הרשמית של תשישות נפש היא "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".
מבחן מיני מנטל לקביעת מצב סיעודי
בדיקת תשישות נפש למחלות דמנציה ואלצהיימר נעשית על ידי גורם מקצועי והיא מבוססת לרוב על מבחן מיני מנטל – מבחן קצר לאפיון מצב הקוגניטיבי על בסיס שאלות ומשימות קצרות. היות שהתפקוד הקוגניטיבי עלול להשפיע על התפקוד הפיסי, פעמים רבות מבחן ADL ותשישות נפש משולבים זה בזה.
הכירו את זכויותיכם
בהגשת תביעת סיעוד בגין אלצהיימר חשוב מאד שהמבוטח ובני משפחתו יכירו את זכויותיהם. למשל, יכירו את הזכות לנוכחות אדם נוסף במעמד הבדיקה ואת היכולת להגיש ערעור או השגה על תוצאות שמובילות לדחייה. שימו לב, כדאי מאד שלא לעבור את התהליך לבד אלא לפנות לעורך דין המתמחה בתחום. חברת ביטוח לא תהסס, בלשון המעטה, להגדיר חולה אלצהיימר כאדם שאיננו תשוש נפש. ההתנהלות מול חברת הביטוח היא בעלת משקל רב לגבי סיכויי ההצלחה העתידיים ותכתובות שגויות עלולות לשמש כראיות שיפגעו במבוטח בהמשך.
טענות הדחייה הנפוצות לדחיית תביעת סיעוד בעקבות מחלת אלצהיימר
חלק מטענות הדחייה מבוססות על אדנים משפטיים וחלקן קשורות לעניינים רפואיים, בין עילות הדחייה השכיחות ניתן למנות למשל:
• הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח.
• אי תשלום פרמיה.
• קיומם של סייגים ותנאים בפוליסה שמייתרים את חבות המבטחת.
• מקרה הביטוח אירע לפני ההתקשרות בפוליסה.
• מקרה הביטוח לא אירע כלל.
• שיהוי בזמן הגשת התביעה.
טיפול משפטי מקצועי עשוי לתת תשובה הולמת למרבית טענות הדחייה של חברות הביטוח שלא לשלם גמלה למבוטח הסיעודי. מכתב דחייה מחברת ביטוח איננו סוף פסוק ולעיתים הוא פשוט מסמל את "יריית הפתיחה" במאבק. החל מכאן, כל צעד חשוב וכל פעולה היא בעלת משמעות. מכיוון שחברות הביטוח פועלות ב"שיטת מצליח", ניתן בהחלט להוכיח שדחיית תביעת סיעוד בגין אלצהיימר הייתה ללא כל בסיס עובדתי או משפטי, ואולי אף תוך חריגה מהוראות דין מפורשות. אל תוותרו על זכויותיכם וזכרו שאתם נאבקים לא רק בשביל עצמכם אלא בשביל בן משפחה שזקוק לכם יותר מכל.
