נימוקי דחייה אפשריים של חברות הביטוח

המבוטח אינו מוגדר כ"מצב סיעודי" – ישנם הרבה ניסיונות של חברות הביטוח לטעון כי המבוטח אינו עונה על הגדרת "מצב סיעודי" לפי תנאי הפוליסה.

במידה והמבוטח אכן עומד בתנאי הפוליסה אולם חברת הביטוח דוחה אותו אין לומר נואש ויש לפנות לייעוץ משפטי בנושא. עו"ד המטפל בנושא תביעות סיעוד יפנה את הלקוח למומחה רפואי מטעמנו אשר יבדוק את המבוטח וייתן חוות דעת אובייקטיבית על מצבו של המבוטח והאם הוא עומד בתנאי פוליסת הסיעוד.

חריג הקיים בפוליסת הסיעוד – ישנם מס' חריגים בפוליסה אשר במצבים מסוימים פוטרים את חברת הביטוח מתשלום למבוטח.

במקרה שכזה יש לבדוק שוב לעומק את תנאי הפוליסה, פעמים רבות זוהי דרך נוספת של חברת הביטוח להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח למבוטח.

טענת אי גילוי מצב רפואי קודם – פעמים רבות טוענות חברות הביטוח כי המבוטח לא הצהיר על מצבו הרפואי הקודם בעת חתימתו על פוליסת הביטוח, ולטענתה במצב בו הייתה יודעת חברת הביטוח על מצבו הרפואי הקודם היא לא היתה מאשרת את פוליסת הסיעוד ו/או קובעת פרמיה גבוהה יותר.

טענת חברת הביטוח במקרה זה היא שהמבוטח הסתיר בכוונת תחילה מידע רפואי שהיה ידוע לו.

אולם, ניתן לטעון כי חברת הביטוח טרם חתימת פוליסת הביטוח עם המבוטח יכולה לבדוק את עברו הרפואי של המבוטח ולכן לא די בכך שהיא מסתמכת על הצהרת הבריאות שממלא המבוטח.

כמו כן, לעיתים הצהרת הבריאות מנוסחת באופן כזה שהמבוטח "נופל בפח" ובמקרה שכזה יש לטעון כי חברת הביטוח הכשילה במכוון את המבוטח.

בעת החתימה על פוליסת הביטוח אירע מקרה הביטוח – זוהי טענה כי המבוטח היה במצב סיעודי עוד לפני חתימתו על פוליסת הביטוח ועל כן הוא אינו זכאי לתשלום על פי הפוליסה.

חברת הביטוח מנסה להישען על כך שאנשים מבוגרים שחותמים על פוליסת ביטוח זקוקים לעזרה בבית ובפעולות אחרות נוספות אולם יש להבחין ולהבהיר לחברת הביטוח כי זהו מצב לגיטימי שאדם מבוגר יזקק לעזרה בביתו – אין זה אומר כי המבוטח נמצא במצב סיעודי.

בכדי שהמבוטח יוגדר "סיעודי" עליו לעמוד בפרמטרים נוספים כפי שמצוינים בביטוח הסיעוד.
במקרה בו נדחיתם על ידי חברת הביטוח, יש לפנות לעו"ד המתמחה בתחום!