חשיבות מכתב הדחייה של חברת הביטוח בביטוח סיעודי

נימוק דחייה שהעלתה חברת הביטוח בכתב ההגנה אך לא הופיע במכתב הדחייה- נמחק

תיאור המקרה: א' היה מבוטח כ- 10 שנים בביטוח סיעודי בחברת ביטוח. כשמצבו התדרדר והפך לסיעודי, הוא פנה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי הביטוח המגיעים לו על פי הפוליסה.

חברת הביטוח דחתה את תביעתו וטענה כי לא גילה את מצבו כשהצטרף לביטוח. כך כתבה במכתב הדחייה ששלחה למבוטח: " מעיון בחומר הרפואי ומחוות דעתו של היועץ הרפואי עולה כי הנך סובל ממחלת פרקים כרונית עוד טרם הצטרפותך לפוליסה …. היה קיים אי גילוי נאות מצידך. מקרה הביטוח נובע מהחמרת מחלה שהחלה טרם הצטרפותך לביטוח ".

א' החליט להגיש תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח וזו נימקה בכתב הגנה את סירובה לשלם את תגמולי הביטוח בכך שכלל לא אירע מקרה ביטוח כלומר שא' כלל לא מוגדר במצב סיעודי.

בית המשפט קבע שטענת זו לא הופיעה במכתב הדחייה הראשוני ששלחה חברת הביטוח למבוטח ולכן היא לא יכולה להעלות אותה כעת. לכן, הטענה תימחק.

בקביעה זו הסתמך בית המשפט על הנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 אשר מטילות חובה על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו של המבוטח בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל להעלות במועד מאחר יותר נימוק נוסף לדחייה.

בהמשך לכך בית המשפט הזכיר כי בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחות המפקח ורק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן.

להלן תובא החלטת בית המשפט:

החלטה

1. לפני בקשה, מטעם התובע, למחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי הנתבעת.
2. מדובר בתביעתו של התובע, יליד 1919, לקבלת תשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעודי, שהוצאה על ידי הנתבעת(להלן: "הפוליסה").
3. מעיון בכתב התביעה עולה כי החל משנת 1995, ביטחה הנתבעת את התובע, לבקשתו, בביטוח סיעודי. במהלך שנת 2004, התדרדר מצבו הרפואי של התובע והוא אושפז במרכז הגריאטרי "נוף הגפן", על חשבון קופת חולים כללית. במהלך שנת 2005, החליטה קופת החולים כי התובע הינו במצב סיעודי לצמיתות ועל כן, עבר התובע למחלקה הסיעודית ב"בית גיל הזהב" שם הוא מאושפז עד היום כאשר הוא תלוי בעזרת הזולת באופן קבוע ויום יומי. התובע ביקש מהנתבעת לקבל את תגמולי הביטוח על-פי תנאי הפוליסה.

הנתבעת, דחתה את תביעת התובע וביום 27.11.2006 הודיעה לתובע כי:

"מעיון בחומר הרפואי ומחוות דעתו של היועץ הרפואי עולה כי הנך סובל ממחלת פרקים כרונית מתאריך 08.91, טרם הצטרפותך לביטוח, כאשר החמרת מחלה זו הינה הגורם למצבך הסיעודי.

אילו היינו מדווחים על כך בשאלון המידע הרפואי עליו חתמת עם הצטרפותך לביטוח היינו מחריגים את הפוליסה למקרי ביטוח הנובעים ממחלת פרקים כרונית.

לכן, לצערנו עלינו לדחות את תביעתך לגימלת סיעוד מאחר ועפ"י סעיף 7 ג' 1 לחוק חוזה ביטוח היה קיים אי גילוי נאות מצידך ומאחר ומקרה הביטוח נובע מהחמרת מחלה שהחלה טרם הצטרפותך לביטוח.

אנו נבטל את הפרק הסיעודי במושלם מיום הגשת התביעה."

4. בבקשתו, טוען התובע כי בסעיף 7 לכתב ההגנה, טוענת הנתבעת כי לא ארע "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה, וכי בסעיפים 10 ו- 13 לכתב ההגנה, טוענת הנתבעת כי במידה והתובע היה "מצהיר על המצב לאשורו", לא היתה הנתבעת מצרפת אותו לפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי, כי התובע פעל בכוונת מרמה וכי מצבו הרפואי הנוכחי ארע במהלך "תקופת אכשרה".
5. לטענת התובע, לאור הנחיות המפקח על עסקי הביטוח ולאור ההלכה הפסוקה, הנתבעת אינה רשאית להעלות נימוקי דחייה חלופיים לתביעת התובע, מקום שלא הועלו לראשונה במכתב הדחייה הראשוני.

6. הנתבעת מתנגדת לבקשה. לטענתה, עם חלוף הזמן, החלו להיקבע חריגים להנחיית המפקח על עסקי הביטוח כאמור לפיה המבטחת מנועה מלהעלות נימוקי דחייה נוספים מאלו שהועלו בהזדמנות הראשונה. כך למשל, מקום בו מדובר בעובדות חדשות, שהמבטל לא ידע אותן בעת שדחה את תביעת המבוטח ואף לא היה יכול לדעת אותן במאמץ סביר כאשר עשה לבירור חבותו; מקום שבו הסנקציה תרחיב את הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים; כאשר קיימת כוונת מרמה מצד המבוטח וכו'.

לשיטתה, יישומה של הנחיית המפקח על עסקי הביטוח כלשונה, תגרום להארכת תקופת מתן מכתב התשובה למבוטח, תגרום להעלאת "סל טענות" במכתב התשובה, תגרום לכך כי ינתנו למבוטחים תשובות בעל פה ו/או תשובות לא פורמליות וכי לצורך איסוף מלוא תיקו הרפואי של התובע, חקירת הגורמים המעורבים ובדיקתו על-ידי מומחה מטעם המבטחת, לא יהיה מנוס מגלגול ההוצאות הכספיות לציבור המבוטחים.

לגופו של עניין, טוענת הנתבעת כי לאור הטענה בכתב ההגנה ולפיה התובע הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו וכי כלל לא היה בר ביטוח בהתאם להוראות הפוליסה, אין כל הגיון והצדקה כי המבטחת תדרש לברר את התביעה לגופה (לשלוח חוקרים פרטיים ולהעמיד את התובע לבדיקה על-ידי מומחי הנתבעת). קרי, כאשר תביעתו של התובע נדחית בטענות סף עובדתיות (טענות בדבר העדר כיסוי ביטוחי), לאתוכל יותר הנתבעת להעלות טענות סף משפטיות (למשל – התיישנות, השתק שיפוטי, מעשה בית דין וכו') אך כן תוכל להעלות טענות ביחס לגופה של תביעה, גם אם לא נטענו מלכתחילה.

ממשיכה הנתבעת וטוענת כי הואיל ומצב סיעודי הינו עילה מתחדשת – הרי שבקשתו של התובע רלוונטית עד ליום כתיבת מכתב הדחייה בלבד וכי לנתבעת עומדת הזכות לברר את תביעתו של התובע בכל פעם, ולהכריע האם זכאי התובע לפיצוי או לאו.

זאת ועוד, הפעלת הסנקציה לה עותר התובע תרחיב את מסגרת החוזה בין הצדדים ותעניק לתובע כיסוי ביטוחי שמלכתחילה לא היה זכאי לקבל.

לעניין הטענה כי התובע פעל בכוונת מרמה, טוענת הנתבעת כי אין מקום לקבל את דרישת התובע וכי גישת בתי המשפט בעניין זה ברורה.

לעניין הטענה כי לו היה מצהיר התובע על המצב לאשורו, אזי לא היה מצורף לפוליסה, טוענת הנתבעת כי טענה זו הועלתה בתכתובת קודמת לתביעה.

7. בתשובה לתגובה, טוען התובע, בין היתר, כי ביום 10.11.2005 פנה בדרישה לקבלת תגמולי הביטוח וכי רק ביום 27.11.2006 שיגרה הנתבעת את מכתב הדחייה, היינו, הנתבעת פעלה לבירור תביעתו של התובע במשך כשנה שלמה, וכי דחתה את בקשתו לאחר בירור התביעה לגופה, לאחר שהתייעצה עם מומחים מטעמה אשר בדקו את תיקו הרפואי של התובע. מכאן גורס התובע כי אין מדובר בעובדות חדשות שהנתבעת לא ידעה אותן ו/או לא יכלה לדעת אותן לאחר בירור סביר.

דיון

8. בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 התייחס המפקח לחובתה של חב' הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורה כדלקמן:

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.

4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כלנימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".
6. למען שלמות התמונה, יש לציין כי בהשלמה להנחיה האמורה, הוסיף המפקח על הביטוח ביום 29.5.2002 וקבע כי: "… חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים
7. — סוף עמוד 3 —
8. מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".
9. ההוראה האמורה, הוצאה על ידי המפקח על הביטוח, מכוח הסמכות המוקנית לו בסעיפים 60 – 62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א – 1981, לברר ולדון, בתלונות הציבור. סמכותו של המפקח על הביטוח, נדונה ופורשה בהרחבה, בבג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה(3) 625, שם נפסק כי המפקח על הביטוח מוסמך, בין היתר, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ומעבר לברור תלונות פרטניות, רשאי הוא, גם להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח. [ראה לעניין זה גם החלטת כב' השופטת דותן בבר"ע (מחוזי תל-אביב) 2656/02גולדברג נ' ביטוח ישיר אי.די.אי חברה לביטוח בע"מ, דינים מחוזי, כרך לד(1) 76 ת"א (שלום-ת"א) 42844/05 – בולטין ויקטור נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, טרם פורסם , סעיף 12].
10. לאחרונה נדונה שאלת סמכות המפקח והנחיותיו במסגרת שתי החלטות בביהמ"ש העליון:

ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ ואח' נ' חביב אסולין, (להלן: "עניין אסולין") נקבע:

"מדיניות משפטית ראויה צריכה איפוא לפרש בהרחבה את סמכות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי".

וגם ברע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת ישראל, חזרה והובעה העמדה שיש ליתן פירוש רחב לסמכות המפקח.

בשאלת תוקפן של הנחיות המפקח נקבע ברע"א 10641/05 –

"הנחיות אלה אמנם אינן בגדר דין, אך גם אם ניתן להתנות עליהן עדיין שיקולי המדיניות האמורים מכריעים את הכף, והם ביסוד התיחסותם של בתי המשפט".

על הרציונאל העומד בבסיס ההנחיה עומד כב' הש' רובינשטיין ברע"א 10641/05:

"הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השיוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת

של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד".

בכך אשר כב' השופט רובינשטיין את החלטת כב' הש' סורוקר בהחלטתה בת"א (שלום – ראשל"צ) 3090/04 חביב אסולין נ' הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ" –
"הנחיות המפקחת על הביטוח נובעות מתוך מגמה לאפשר למבוטח "להתייעץ עם גורמים מקצועיים" ו"לכלכל צעדיו", כפי שההנחיה מעידה על עצמה. דומה כי לא רק האינטרס הפרטי של המבוטח מוגן באמצעות הנחיה זו, כי אם גם האינטרס הציבורי שבחסכון הוצאות ומניעת התדיינות שיפוטית מיותרת. מקום בו נימוקי הדחייה שקופים וגלויים מראש, יכול המבוטח להעריך את מידת עמידתם הצפויה בביקורת שיפוטית ולגבש החלטה מושכלת בדבר הגשת תביעה. כך יש לצפות כי יימנע מתביעה, אם חברת הביטוח שטחה בפניו נימוקים מבוססים. הגילוי המוקדם של מלוא נימוקי הדחייה נועד לאפשר דו שיח ענייני ופורה בין המבוטח לחברת הביטוח, באופן שעשוי לחסוך התדיינות שיפוטית. חובת הבירור המלא אמנם מטיל על חברת הביטוח נטל מוגבר, אך יש בה כדי ליצור "משחק בקלפים פתוחים" כבר בראשית הדרך, ולחסוך הוצאות התדיינות בעתיד".

בקשות רשות ערעור, שהוגשו מטעם שני הצדדים, נדחו, כאמור בהחלטת של כב' השופטת דותן, מיום 9.10.2005, בבר"ע (מחוזי תל-אביב יפו) 1182/05 אסולין חביב נ' הפניקס הישראלי לפיה: "מן המקובץ עולה, כי חובת תום הלב בניהול משא ומתן בעת שנדרש ביצועו של חוזה ביטוח היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה…

מעבר לדרוש, אציין כי להשקפתי מטרת ההנחיה היא לחייב את המבטחת לבדיקה יסודית של כל תביעה, אותה היא שוקלת לדחות ובכך למנוע ניצול כוחה הכלכלי העדיף על פני המבוטח, אשר לא אחת מותש מהמשא ומתן העקר ומוכן להגיע להסדר פשרה שאינו משקף את נזקו וזכויותיו. אם אכן יפעלו המבטחות על פי ההנחיה ויבדקו את העובדות באופן יסודי, יהיה בכך כדי למנוע הודעות דחייה בלתי מבוססות כפתח למשא ומתן בו יש לחברה יתרון ברור על המבוטח"

(ראה גם החלטת כב' השופטת דותן בבר"ע (מחוזי ת"א) 2994/04 צ'רלין אלכסנדר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ החלטה מיום 4.1.2006).

כב' הש' רובינשטיין בהחלטתו ברע"א 10641/05 קובע, כי ככלל בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ורק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן. נסיבות אלה יפורשו בצמצום"שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח".

14. התוצאה המתחייבת, לכאורה, היא כי יישום ההנחיות מוביל למסקנה כי הנתבעת לא תורשה להתגונן, בכל טענה החורגת מטענותיה כפי שפורטו במכתב הדחייה הראשון מיום 27.11.2006 ובאשר היא לא הניחה תשתית, בעובדה ובדין, המצדיקה סטיה וחריגה מן הכלל כנדרש בהנחיה המשלימה מ- 29.5.02 והוראות הפסיקה.

הטענות הנטענות בכתב ההגנה לפיהן לא ארע "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה, כי לו היה מצהיר התובע על המצב לאשורו, לא היתה הנתבעת מצרפת אותו לפוליסה, כי התובע פעל בכוונת מרמה וכי מצבו ארע במהלך תקופת האכשרה, לא נזכרו במכתב הדחייה הראשוני, ולפיכך לכאורה, מנועה הנתבעת מלהעלותן עתה במסגרת ההתדיינות המשפטית. (יצויין כי המכתב המוזכר בתגובת הנתבעת מיום 18.1.2007 לא צורף לכתבי הטענות ולפיכך, לא ניתן להתייחס אליו).

זאת ועוד, סבורני כי, הוצאת תיק רפואי הינה פעולה אלמנטרית בבירור כל תביעה נגד חברת ביטוח וחובה על חברת הביטוח, בטרם תענה על מכתבי הדרישה מטעם מבוטחיה, כי תערוך בירור מקיף ורק אז תשיב ותתייחס לכל פנייה באופן מקיף ומעמיק.

יצויין כי במסגרת מכתב התשובה מיום 27.11.2006 (שהוא כשנה לאחר מכתב הדרישה) טוענת הנתבעת כי לכאורה כן עיינה בחומר הרפואי של התובע וכי לכאורה כן התייעצה עם יועץ רפואי מטעמה. טענות אלו סותרות כמובן את תגובתה של הנתבעת לפיה מדובר בעובדות חדשות שלא ידעה ו/או לא יכלה לדעת עליהן וכי אין כל הצדקה בשלב זה לבירור התביעה לגופה.

לאור האמור לעיל, דינה של הבקשה להתקבל. הנתבעת תשא בהוצאות התובע וכן בשכ"ט עו"ד בסך 3,000 ₪ בתוספת מע"מ.