תביעת סיעוד – נדחתה טענת חברת הביטוח לדחיית המבוטחת בגין מצב רפואי קודם

מבוטחת שהצטרפה לפוליסה ביטוח סיעודי בגיל 81. ביהמ"ש קיבל את תביעת הסיעוד וקבע כי אם המבטחת הסתפקה בהצהרת המבוטח בעת ההצטרפות, היא לא תוכל לבטל את הפוליסה עם קרות מקרה הביטוח בטענה שהמבוטח הפר את חובת הגילוי.

תיאור המקרה: אישה כבת 81 הצטרפה לפוליסת ביטוח סיעודי של אחת מחברות הביטוח הגדולות. כ-8 שנים לאחר מכן היא הפכה לסיעודית והגישה תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי הביטוח. חברת הביטוח דחתה את תביעתה וביטלה את הפוליסה בטענה שכבר בעת ההצטרפות לפוליסה הייתה סיעודית ושהסתירה את מצבה התפקודי האמתי. לאחר פטירתה, בנותיה הגישו תביעה כנגד חברת הביטוח עקב כך שסירבה לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח שהגיעו לה.

בית המשפט קבע שההצהרה שנתנה המנוחה לחברת הביטוח כשהצטרפה לפוליסה הייתה נכונה.

בנוסף בית המשפט ביקר בחריפות את הנוהג של חברות הביטוח להסתפק בהצהרת הבריאות שממלא המבוטח ורק עם קרות מקרה הביטוח, לבדוק את ההצהרה ואז לטעון בשלב הזה שהמבוטח הפר את חובת הגילוי ועל סמך זה לבטל את הפוליסה.

בית המשפט ציין כי זאת אחריות של חברת הביטוח לבדוק את ההצהרה של המבוטח בעת רכישת הפוליסה ולא לאחר שהתרחש מקרה הביטוח ובמיוחד הדבר נכון במקרה חריג כמו זה בו בעת ההצטרפות לפוליסה מלאו לה 81 שנה.

בית המשפט קבע כי מאחר ובמקרה הנ"ל חברת הביטוח הסמכה באופן מודע על הצהרה הבריאות שמילאה המבוטחת ונמנעה מלבדוק בעת הצטרפות את נכונות ההצהרה, היא אינה יכולה לטעון כעת, לאחר היא גבתה מהמבוטחת פרמיות במשך שמונה שנים , שהמבוטחת הפרה את חובת הגילוי ועל סמך זה לסרב לשלם לה.

"השכל הישר וניסיון החיים מלמדים, כי תחושותיו הפיסיות של אדם ותפישתו הסובייקטיבית את מצבו התפקודי-בריאותי, אינן עולות בהכרח בקנה אחד עם מצבו התפקודי האמתי, בייחוד כאשר מדובר באדם קשיש, בעשור השמיני לחייו, אשר מטבע הדברים אינו מבצע את פעולות היום יום ברמת תפקוד הזהה לזו של אדם צעיר במיטב שנותיו. ברי, כי משמעותו של המונח "בריא" עבור אדם קשיש, שונה מהמשמעות המיוחסת לו ע"י אדם צעיר, ואם המבטחת בוחרת, מרצונה, להסתמך על "אבחנתו" של המבוטח הקשיש את מצבו שלו – הרי שהיא מושתקת מלטעון, בדיעבד, כי אבחנה זו אינה משקפת את המצב כהווייתו !. "

" לא יעלה על הדעת, שהצהרתה הסובייקטיבית של המנוחה תספק את הנתבעת טרם הנפקת הפוליסה, אך בהגיע עת פקודה, קרי- כשהנתבעת נדרשת לשלם את תגמולי הביטוח, לאחר 8 שנים תמימות, בהן שילמה המנוחה לנתבעת את דמי הביטוח כסדרם !) – הרי שהצהרתה הסובייקטיבית של המנוחה- כבר אינה מספקת, הפלא ופלא, את הנתבעת ! על התנהגות כגון דא נאמר: "נאה דורש אך לא נאה מקיים" !.

התביעה התקבלה וחברת הביטוח חויבה לשלם לה את תגמולי ביטוח לפי הפוליסה. כמו כן, בית המשפט קבע שחברת הביטוח נהגה כלפי המנוחה בחוסר תום לב משווע ביהמ"ש ולכן פסק ריבית מיוחדת לטובת התובעת .